2018年11月20日5时10分左右，营口兴和特耐有限公司镁碳砖车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡,直接经济损失100余万元。
事故发生后，区安监局、区总工会、区纪委监委和区公安分局组成事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析和调查取证，查清了事故原因、查明了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见和事故防范及整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、事故发生单位概况
营口兴和特耐有限公司，注册资本金为人民币贰仟万元整，统一社会信用代码为XXXX，法定代表人韩X。公司经营范围为机械加工、设备修理；生产、经销耐火材料、矿产品、镁钙质新型环保不烧砖及铝镁碳砖、镁碳砖、化工产品（危险品除外）、机电产品（小轿车除外）、金属及其制品、五金建材；经销农用物资（农药、化肥除外）、包装材料及其制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
二、事故经过和事故报告情况
（一）事故经过
经事故调查组调查，发生事故的部位为公司镁碳砖车间12号压砖机。据调查，镁碳砖车间的压砖机工人工作周期为两班制，早8点到晚8点，12小时两班；压砖机高3米、宽2米，直立摆放；主要由操作台、上部的滑块、下部的平台构成，下部平台中间有长方形的凹槽，凹槽底部有底板，在压砖过程中，凹槽起到模具的作用；底板经操作台操作，可以上下移动将成型的镁碳砖向上推出凹槽。每台压砖机由3名工人负责操作，3名工人中有一人为机台长，负责控制压砖机的操作台；一人为装料工，负责在压砖之前将粉末原料装进机器下部平台凹槽内；一人为检尺工，负责将成形的镁碳砖从机器下部平台取走并测量尺寸。从车间现场压砖机的摆放位置看，压砖机的操作台位于机器北侧靠西的位置，距离地面一米多高，在工作过程中，机台长位于压砖机的西北方向；装料工位于压砖机的东北方向，位于机台长的东侧；检尺工位于压砖机的南侧正中位置；操作平台主要有3个控制开关，分别为工作开关、停止开关和底板开关。工作开关控制启动压砖机，滑块开始运动；停止开关控制停止压砖机，滑块停止运动；底板开关控制底板可以上下运动。开始压制镁碳砖之前，由装料工将原料装入压砖机下部平台的模具内，装好后，机台长打开工作开关，位于压砖机上部的滑块开始上下反复打击模具内的原料促进原料成型，模块打击两次后，机台长控制底板开关将未完全成型的镁碳砖向上推出排气，排气次数通过原料的潮湿程度确定，一般需要排气2-3次；每次排气后，通过底板开关控制底板向下回至原位，完全排气后，滑块还需要打击10次左右，镁碳砖最终成型；然后机台长控制底板将镁碳砖向上完全推出凹槽，并启动停止开关使滑块停止运动（停止开关启动后，滑块仍会缓慢运动一会），这个过程基本在镁碳砖成型后滑块向上运动的过程中完成。滑块完全停止后，机台长启动拿砖报警灯，提示可以取砖，检尺工将成型的镁碳砖从下部平台取走，放进干燥车，并检测尺寸是否合格。
2018年11月19日19时30分左右，镁碳砖车间12号压砖机的3名工人武XX（机台长）、高X（检尺工）和装料工陆续到位，完成交接工作，并于20时左右开始打砖，工作至23时30分左右，工人们吃饭休息；20日凌晨2点左右继续开始工作打砖，大约在5点半，12号压砖机武XX按正常程序进行打砖作业，在放入原料后，武XX清扫余料开始启动打砖机，第一次打砖结束后，武XX推上提块杆，滑块上移至机器顶端；然后，滑块下落第二次打砖，依照工作制度和程序，武XX连续打两次砖后启动底板开关排原料湿气，随后根据砖的状态打8-10次，然后停止机器，启动拿砖警示灯，对面的高X在注意到警示灯后，确定机器停止，拿砖放入干燥车，整个打砖过程结束。但在本次打砖过程，滑块开始第二次打砖时，高X没有意识到打砖还未结束，就违章操作向机器靠近，武XX在认真注意成品制作状态，没有意识到高X在靠近，随着高X探入滑块下落范围时，武XX已没有反应时间，只能紧急制动机器；在滑块在下落过程中击中高X头部，随即滑块打掉高X安全帽，高X立即倒地。武XX立刻控制操作台停止机器并来到压砖机南侧，看到高X靠在旁边的工具箱上，呈半躺状态，头朝西倚在工具箱上，头部被压扁，口鼻出血，处于昏迷状态。武XX立即喊附近压砖机的工友帮忙，赶来的其他工人向领导报告了工伤情况，并拨打了120；120赶到后，将高X拉到营口市中心医院救治，经抢救无效死亡。
（二）事故报告情况
20日上午10时54分，该公司史XX向我局报案称该企业镁碳砖车间发生一起事故。接到通知后，我局相关工作人员立即赶往事故现场了解情况，并将事故简单情况逐级上报，随后开展事故调查。
三、事故造成的人员伤亡情况
这起事故造成一人死亡。
死者高X，男，36岁，住址：XXXX，身份证号：XXXX。
四、事故发生原因
（一）直接原因
营口兴和特耐有限公司镁碳砖车间压砖机检尺工高X，违反操作规程，在拿砖警示灯没有亮起的情况下擅自靠近打砖危险作业范围，在压砖机滑块没有完全停止的情况下取砖，导致被向下移动的滑块撞击头部，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
营口兴和特耐有限公司对从业人员安全和教育管理不到位，从业人员防范事故能力差，自我安全意识不强，没有及时发现现场的作业人员的违章行为并加以劝阻，是导致事故发生的间接原因。
五、事故性质
经事故调查组调查认定：这是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定和处理建议
（一）高X，营口兴和特耐有限公司镁碳砖车间压砖机检尺工，违反操作规程，在拿砖警示灯没有亮起的情况下擅自靠近打砖危险作业范围，在压砖机滑块没有完全停止的情况下取砖，导致被向下运动的滑块撞击头部，其在该起事故中负有主要责任。鉴于其在该起事故中死亡，免于责任追究。
（二）曹X，营口兴和特耐有限公司总经理，主要负责人，没有妥善管理好营口兴和特耐有限公司的日常安全生产工作，在该起事故中负有次要责任，建议区安监局依法给予其行政处罚。
（三）营口兴和特耐有限公司其他相关责任人员，建议由营口兴和特耐有限公司按照公司内部规定依规处理。
（四）营口兴和特耐有限公司对从业人员安全和教育管理不到位，造成从业人员防范事故能力差，自我安全意识不强，在该起事故中负有责任，建议区安监局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
这起事故的发生暴露出营口兴和特耐有限公司在安全生产管理方面存在的问题。因此，提出如下防范和整改措施：
（一）营口兴和特耐有限公司要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建立健全本单位的安全生产责任制、各项规章制度和操作规程，完善企业安全生产条件。
（二）营口兴和特耐有限公司要加强对从业人员的安全培训和教育，严禁从业人员在生产工程中存在违规操作行为，让其充分了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故救援措施。
（三）营口兴和特耐有限公司要加强安全生产管理，改善安全生产条件，合理组织生产，提高安全生产水平，确保安全生产。
（四）营口兴和特耐有限公司要加强安全生产管理人员业务素质，层层防范、分口把守，坚决消除安全管理盲区、堵塞安全管理漏洞。强化安全生产主体责任，切实做好隐患排查和整改，有效控制和化解各类安全生产风险。认真吸取事故教训，防止事故再次发生。