2018年6月19日9时左右，营口市万泓建筑工程有限公司在营口志邦实业有限公司院内建筑厂房的施工过程中，发生一起高处坠落建筑施工事故，造成一人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，由区安监局、区纪委监委、区公安分局和区总工会组成事故调查组，并聘请专家作为技术组查勘现场形成技术报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组通过现场勘察、查阅有关资料、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及安全防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、单位概况

营口市万泓建筑工程有限公司（以下简称万泓建筑），注册资金为人民币伍仟陆佰伍拾万元整，统一社会信用代码为XXXX，法定代表人张XX。公司经营范围为：房屋建筑，金属门窗工程、机电设备安装工程（除特种设备）、室内外装饰装修工程、土石方工程、钢结构工程、市政公用工程、亮化工程、水利工程、体育场地设施工程、普通道路货物运输；公路工程；环保工程；园林绿化工程；电子与智能化工程；消防工程；防水防腐保温工程；城市及道路照明工程；土地整理工程；拆迁工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故经过

经事故调查组调查，营口志邦实业有限公司位于营口市辽河经济开发区。2017年7月1日，营口志邦实业有限公司与营口市万泓建筑工程有限公司签订施工合同，合同内容包括1至5号厂房及办公楼，共6个单体；其中，办公楼及1号、4号厂房是框架结构，2号、3号和5号厂房是门式钢架结构。发生事故的部位为4号厂房房顶，4号厂房共2层，主体框架结构，房盖轻钢彩板。该施工项目现场负责人张XX，负责6个单体的安全和质量监管工作，并负责安排现场施工人员的责任分工。2018年6月19日，4号厂房的主体工程基本完成，还剩下抹灰及铺设房顶彩板工作。4号厂房的彩板盖一共有三层，钢结构主梁架设完成后，在主梁间铺设檩条，其中钢结构主梁呈南北走向，檩条呈东西走向垂直于主梁铺设；安装完檩条后，在檩条下方铺设底板（彩板），通过转尾钉将底板固定在檩条下方；底板安装完成后，在上方铺棉，并铺设外层彩板。由于4号厂房北侧贴近志邦厂区外墙，在铺设彩板时，需要通过吊车从4号厂房南侧将彩板吊上房顶，再由力工将彩板搬到指定位置。19日当天，共有6名工人在4号厂房房顶工作，为4名打板工，2名力工（死者李XX为力工）；4名打板工在北坡打板，李XX在南坡负责接运彩板，另一名工人在房顶中间部位铺棉（该工人位于李XX北侧，距离李XX最近），整个铺设过程至北向南进行。9时左右，正在接运彩板的李XX在行走过程中没有踩在承重梁，而踩在彩板上拖拽板料，以至于将彩板踩漏，从彩板房顶通过踩漏洞口直接掉落到厂房二楼地面，由于房顶距离二层地面高度4.5米，李XX在坠落过程中来不及身体防护反应，头部直接磕在水泥地面。在李XX坠落后，在房顶工作的其余5名工人下到二层屋内，发现李XX（身上没有佩带安全带）倒在地上，脸朝西，头朝东北方向、脚朝西南方向侧身打斜躺着。在李XX上方的房顶处，有一个直径大约70厘米的椭圆形孔洞，据观察，该孔洞位于两块彩板的交接部位，距离东墙大约25米，距离南墙大约10米。随后现场工人立即拨打了120及营口市急救中心，并通过电话联系相关负责人。营口市急救中心到达后，发现李XX已经没有生命迹象，宣布死亡。

三、事故发生原因

（一）直接原因

据调查，万泓施工项目部明确规定，在房顶铺设彩板的过程中，必须佩带安全带、安全帽等安全防护用品；禁止施工人员在彩板交接缝隙处行走。力工李XX违反安全管理规定，在未佩戴安全带的情况下，施工时行走于彩板交接缝隙部位，造成彩板连接处塌陷掉至二层地面，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

营口市万泓建筑工程有限公司对从业人员安全和教育管理不到位，从业人员防范事故能力差，自我安全意识不强，没有及时发现现场的作业人员的不当行为并及时制止，是导致事故发生的间接原因。

四、事故性质

经事故调查组调查认定：这是一起一般建筑施工领域的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）李XX，营口市万泓建筑工程有限公司施工人员，违反安全管理规定，在未佩戴安全带的情况下，施工时行走于彩板交接缝隙部位，造成彩板连接处塌陷掉至二层屋面，是造成这起事故的直接原因，在该起事故中负有主要责任。鉴于其在该起事故中死亡，免于责任追究。

（二）张XX，营口市万泓建筑工程有限公司施工项目负责人，没有妥善管理好营口志邦实业有限公司院内施工项目的日常安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，在该起事故中负有次要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议区安监局依法给予其行政处罚。

（三）营口市万泓建筑工程有限公司其他相关责任人员，建议公司按照内部规定依规处理。

（四）营口市万泓建筑工程有限公司对从业人员安全和教育管理不到位，从业人员防范事故能力差，自我安全意识不强；没有及时发现现场的作业人员的不当行为并及时阻止其改正，在该起事故中负有次要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议区安监局依法给予其行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故的发生暴露出营口市万泓建筑工程有限公司在安全生产管理方面存在的问题。因此，提出如下防范和整改措施：

（一）营口市万泓建筑工程有限公司要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建立健全本单位的安全生产责任制、各项规章制度和操作规程，完善企业安全生产条件。

（二）营口市万泓建筑工程有限公司要加强对从业人员的安全培训和教育，严禁从业人员在生产工程中存在违章行为，让其充分了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故救援措施。

（三）营口市万泓建筑工程有限公司要加强安全生产管理，改善安全生产条件，合理组织生产，提高安全生产水平，确保安全生产。

（四）营口市万泓建筑工程有限公司要加强安全生产管理人员业务素质，层层防范、分口把守，坚决消除监管盲区、堵塞管理漏洞。强化安全生产主体责任，切实做好隐患排查和整改，有效控制和化解各类安全生产风险。认真吸取事故教训，防止事故再次发生。