2020年10月26日11时30分左右，营口嘉晨燃化有限公司炼焦二车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，区政府成立事故调查组，事故调查组由区应急局、区纪委监委、区公安分局和区总工会组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘察、查阅有关资料、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及安全防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、单位概况

营口嘉晨燃化有限公司（以下简称嘉晨燃化），注册资金为10亿元整，统一社会信用代码为XXXX，法定代表人孙XX。公司经营范围为：焦炉煤气、焦油、硫磺、粗苯、焦炭、硫酸铵生产及销售；经营煤炭、铁矿石、铁矿粉、燃料油及进出口业务。

二、事故经过

经事故调查组调查， 2020年10月26日早晨，机修主任王XX指派机修工刘XX(机修组长)和姜X负责炼焦二车间的维修工作，维修时间定为10时40分至11时40分。10时左右，刘XX到主控室与皮带工班长崔XX沟通维修工作，停车维修时刘XX在203号皮带(共201、202和203三条皮带)处焊溜槽，安排姜X先去维修201号皮带，皮带工班长崔XX负责检修时照明。10时30分左右，炼焦二车间的3条皮带都停止运行，但刘XX和姜X未按照设备检修作业安全管理制度，未提前采取可靠的断电措施，切断需检修设备上的电器电源，未在皮带启停开关处悬挂“禁止启动”的安全标志，3条皮带均处于随时可以启动状态。202和203皮带在现场维修结束确认后，皮带工班长崔XX启动该两条皮带，两条皮带正常运转。10时40分左右，崔XX回到201皮带处帮机修工姜X照亮，在路过主控室时嘱咐主控室内的操作工郑XX和高XX，目前201皮带正在维修不要启动。但崔XX没有看见孙X，也没有通过其他方式将201皮带正在检修事宜告知孙X，就前往201皮带机尾处（皮带北末端）辅助机修工姜X维修。11时左右，刘XX到达201皮带处，当时姜X正在维修东侧清扫器，刘XX指派姜X维修西侧的清扫器，自己接手继续维修东侧清扫器。刘XX趴在下层皮带上，进行维修工作。11时20分左右，皮带操作工孙X完成熄焦道上的清理工作，来到201皮带处准备开始皮带清理工作，此时刘XX、姜X和崔XX正在皮带北末端维修，现场皮带和南侧机头的皮带启停开关处于停止状态；但由于没有悬挂警示牌，也无人告知孙X现场情况，孙X不知道201皮带正在停车维修。孙X由南向北清理至皮带三分之一处时，在未收到明确开机指令，并且未按照皮带工安全操作规程全部巡检完201皮带（只巡检到中段），未完全确认皮带区域是否有其他工作人员进入的情况下，就返回南端机头平台启动皮带。此时，刘XX正趴在皮带上维修，北侧就是皮带滚动轴（直径500毫米，长1400毫米），皮带突然启动，将趴在下层皮带上的刘XX卷进滚动轴里，刘XX在滚动轴和皮带间夹滚两次，随后掉入皮带下的接料槽里。身旁的崔XX立刻向机头启停开关处跑，在奔跑过程中大声呼喊停皮带，并通过对讲机向领导汇报了事故情况；此时，孙X仍位于南端机尾启动开关处，听到崔XX的呼喊关闭了201皮带。接到通知后赶到现场的工作人员将刘XX抬到外面平台，被随后到达的120拉至营口市中心医院，经医院抢救无效死亡。

三、事故发生原因

（一）直接原因

经事故调查组调查，嘉晨燃化炼焦车间机修组组长刘XX，作为维修组长违反设备检修作业安全管理制度，在维修工作前，违反设备检修作业安全管理制度的规定，未采取可靠的断电措施，切断需检修设备电器电源；未在皮带启停开关处悬挂“禁止启动”的安全标志；明知在未提前采取可靠断电措施的情况下，维修过程中趴在检修皮带上，皮带误启动时被卷入滚动轴，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、炼焦车间机修工姜X，在机修组长刘XX违反设备检修作业安全管理制度，未采取可靠断电措施切断需检修设备电器电源、未在皮带启停开关处悬挂“禁止启动”的安全标志的情况下，作为维修互保组人员没有进行提醒并且及时纠正，继续违章带电操作，是造成这起事故的间接原因。

2、炼焦车间皮带操作工孙X，违反安全操作规程，在启动皮带前，对现场安全情况未完全确认，没有及时发现现场的维修人员，误启动皮带造成机修组长刘XX卷入皮带机滚动轴，是造成这起事故的间接原因。

3、炼焦二车间皮带班长崔XX，安全管理工作落实不到位，未将维修工作及时准确传达，致使皮带操作工孙X未知悉现场正在进行维修工作而误启动皮带机，是造成这起事故的间接原因。

4、机修主任王XX，没有依法贯彻落实好安全管理职责，在车间生产时没有认真落实检维修制度，未严格进行技术交底和传达落实检维修工作，是造成这起事故的间接原因。

5、炼焦二车间安全员曹X，没有依法履行好安全生产管理人员职责，是造成这起事故的间接原因。

6、营口嘉晨燃化有限公司总经理滕XX，没有依法履行好企业主要负责人安全管理职责，未落实好对本单位安全生产工作的督促、检查，是造成这起事故的间接原因。

7、营口嘉晨燃化有限公司，未能及时制止和纠正本公司的违章指挥和违章作业行为，未能及时消除事故隐患；对从业人员安全生产教育和培训不到位，不同工种之间沟通、衔接工作落实不到位，安全监管人员对维修现场监管巡视不到位，是造成这起事故的间接原因。

四、事故性质

经事故调查组调查认定：这是一起一般事故，是因生产人员违章操作造成的责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）刘XX，作为营口嘉晨燃化有限公司炼焦车间机修组组长，没有严格落实机修组长维修职责，违反设备检修作业安全管理制度，在维修工作前，未采取可靠的断电措施，切断需检修设备电源；未在皮带启停开关处悬挂“禁止启动”的安全标志；在维修过程中，站立在检修皮带上，在皮带误启动时卷入滚动轴，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）姜X，作为维修组的互保人员没有及时制止刘XX的违章操作行为和刘XX共同造成设备处于带电随时启动状态；孙X，炼焦车间皮带操作工，违反安全操作规程，在启动皮带机前，对现场安全情况未完全确认，没有及时发现维修人员，对皮带进行误启动;崔XX，炼焦二车间皮带工班长，安全管理工作落实不到位，未将维修工作及时准确传达，致使皮带操作工孙X不知道现场正在进行维修工作而误启动皮带机;王XX，机修主任，没有依法贯彻落实好安全管理职责，在车间生产时没有认真落实检维修制度，未严格进行技术交底和传达落实检维修工作。以上四人的违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为造成皮带机误启动，对这起事故的发生负有间接责任，建议由嘉晨燃化按照公司规定依规处理。

（三）曹X，营口嘉晨燃化有限公司炼焦二车间安全员，没有依法履行好安全生产管理人员职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，建议由区应急局依法依规给予其行政处罚。

（四）滕XX，营口嘉晨燃化有限公司总经理，没有依法履行好主要负责人职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，建议由区应急局依法依规给予其行政处罚。

（五）营口嘉晨燃化有限公司，未能及时制止和纠正本公司的违章指挥和违章作业行为，未能及时消除事故隐患；对从业人员安全生产教育和培训不到位，不同工种之间沟通、衔接工作落实不到位，安全监管人员对维修现场监管巡视不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，建议区应急局依法依规给予其行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故的发生暴露出营口嘉晨燃化有限公司在安全生产管理方面存在的问题。因此，提出如下建议和整改措施：

（一）营口嘉晨燃化有限公司要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规，严格贯彻落实本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。

（二）营口嘉晨燃化有限公司要加强对从业人员的安全生产教育和培训，将教育培训工作落到实处，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（三）营口嘉晨燃化有限公司要加强主要负责人和安全生产管理人员的业务素质，坚决消除监管盲区、堵塞管理漏洞。强化安全生产主体责任，切实做好隐患排查和整改工作，层层防范，加强安全生产工作的衔接和落实，有效控制和化解各类安全生产风险。认真吸取事故教训，防止事故再次发生。