2022年11月11日19时55分左右，辽宁宏盛达建设工程有限公司在砌筑集水井的施工过程中（地点位于营口市老边区路南镇新立村），发生一起工业用焦炉煤气中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。
事故发生后，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，经区政府同意，由区应急局、区公安分局、区总工会和老边区汽保产业中心组成事故调查组。调查组由区应急局牵头，邀请区纪委监委派员参加。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘察、查阅有关资料、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故性质、认定事故责任，提出了相关责任单位和责任人员的处理建议，以及事后防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故有关单位情况
1、施工单位：
辽宁宏盛达建设工程有限公司（以下简称宏盛达建设公司），统一社会信用代码为XXXX，类型为有限责任公司，住所为中国（辽宁）自由贸易试验区营口片区青花大街西107甲，法定代表人王玉生。公司经营范围为：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，各类工程建设活动，建筑劳务分包，特种设备安装改造修理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
2、建设单位：
辽宁嘉晨控股集团有限公司（以下简称嘉晨控股集团），统一社会信用代码为XXXX，类型为有限责任公司，住所为辽宁省大石桥市分水，法定代表人孙路新。公司经营范围为：投资（国家法律法规政策禁止或限制的不得经营）；重烧镁、轻烧镁粉、高纯镁、镁砖、镁砂、镁质喷补料、电熔镁加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）工程概况
1、焦炉煤气管道归属权情况
经事故调查组调查，事故发生地点位于营口嘉晨燃化有限公司（以下简称嘉晨燃化）向营口钢铁有限公司输送工业用焦炉煤气管道的8号水封附近。该管道原为嘉晨燃化所有，2016年9月28日，嘉晨燃化（甲方，子公司）与嘉晨控股集团（乙方，母公司）签订《公司资产转让协议》，转让资产包括嘉晨燃化煤气加压站出口至营口钢铁有限公司焦炉煤气柜入口（长度为8km）的输气管道及附属设施。自转让协议生效之日起，该管道为嘉晨控股集团所有；同时该协议中写明，嘉晨燃化负责该协议转让资产的检修维护工作，责任期限为6年；并且负责转让资产的巡检任务，直至资产消灭或甲方企业消灭。11月11日事故发生时，该《协议》已过期，嘉晨燃化只负责巡检工作，不再负责检修维护工作。该煤气管道的检修维护工作，由嘉晨控股集团负责。
2、工程合同签订情况：
2022年11月7日，嘉晨控股集团（甲方）与宏盛达建设公司（乙方）签订《集水井施工合同》，经双方协商，在嘉晨燃化通往营口钢铁有限公司的煤气管线8号水封附近新增一处集水井工程，工程由宏盛达建设公司承包。该合同内写明集水井尺寸为：3m宽×4m长×4.5m深，施工所用主材由嘉晨控股集团负责；砌筑集水井的准备工作、辅材、机具和人员均由宏盛达建设公司负责。
二、事故发生及抢救经过
2022年10月底，嘉晨燃化在巡检该煤气管道时，发现该管道8号水封处积水过多浸泡管道，嘉晨燃化以工作函的形式向嘉晨控股集团汇报，建议在8号水封附近砌筑一处集水井，防止管道长时间浸泡腐烂。嘉晨控股集团接到工作函后，开始寻找施工单位砌筑集水井，最终确定由宏盛达建设公司承包该施工项目，并于11月7日签订了施工合同。
施工前，宏盛达建设公司总经理韩宝玉（集水井施工项目乙方负责人）向嘉晨控股集团监事丁延青（集水井施工项目甲方负责人）提出，由嘉晨控股集团派遣人员到施工现场为挖掘机司机指定挖掘位置。丁延青委托滕厚鹏（嘉晨燃化总经理）负责派人，滕厚鹏将此项工作安排给姜元伟（嘉晨燃化化产车间主任）。
2022年11月11日15时许，姜元伟带领张勇（嘉晨燃化管道巡检班长）和张亚顺（嘉晨燃化机修工）与宏盛达建筑公司的挖掘机司机张守满一行4人到达施工现场，开始集水井施工项目作业。当天工作内容是操作挖掘机分层开挖集水井，并在基坑内部每边预留0.5m的施工平台；由于第一天施工内容比较简单，韩宝玉只安排一名挖掘机司机（张守满）到施工现场，并告知其按照甲方来人指定位置挖掘。姜元伟安排机修工张亚顺负责全程为挖掘机司机张守满指定施工位置（2021年，嘉晨机修班组参与清理该煤气管道，对现场情况比较了解）。张亚顺为张守满指定位置后，张守满开始操作挖掘机开挖，挖出基坑内部二层施工平台后，继续向下挖掘；为了更好的指定位置，张亚顺下到基坑内部西侧预留的施工平台处，姜元伟与张勇也一同下到此处。施工至20时左右，挖掘机司机张守满认为天黑作业视线不好，提出停止施工作业，明天继续开工。此时挖掘工作所剩不多，机修工张亚顺想当天将挖掘工作干完，第二天可以休息，不用过来指定位置，就自己下到基坑底部，让挖掘机司机张守满按照他指定的位置开挖，将剩余挖掘工作完成再收工。张守满于是继续施工作业，在施工工程中，张守满操作挖掘机无意触碰了管道上的阀门，导致管道内的焦炉煤气泄露，张亚顺在坑底未及时发现煤气泄露，最终导致焦炉煤气大量泄露，张亚顺因焦炉煤气中毒倒地不起，姜元伟看到后，就从二层施工平台往坑底下，快到坑底的时候，姜元伟也倒了；张勇看到此种情况，就开始至二层施工平台往坑外跑，在跑的过程中也失去了意识。坑外挖掘机内的张守满发现情况不对，从驾驶室内跑出，并通过事先预留的联系电话，将现场情况报告给嘉晨燃化，嘉晨燃化接到报告后，立即层层上报，并立即开始组织救援。事故发生后，老边区委、区政府主要领导立即赶赴现场，了解情况，启动应急预案，指导伤员救治、开展事故查处和善后处理工作。
三、人员伤亡情况
事故发生后，3名伤者立即被送往医院救治。2022年11月11日，张亚顺经医院抢救无效死亡；张勇经医院救治，于11月21日康复出院；11月22日，姜元伟病情恶化，经医院抢救无效死亡。至此，这起事故共有2人死亡，1人受伤。
死者张亚顺，男，43岁，营口市人，身份证号：XXXX。
死者姜元伟，男，42岁，营口市人，身份证号：XXXX。
伤者张勇，男，46岁，营口市人，身份证号：XXXX。
四、事故发生原因
（一）主要原因
张亚顺，营口嘉晨燃化有限公司机修工，安全意识淡薄，为了抢工期，在作业条件差，天黑作业视线不好，且挖掘机司机张守满提出停止施工作业要求的情况下，冒险指挥挖掘机司机张守满继续施工作业；同时，盲目指定施工挖掘位置，致使挖掘机在作业过程中，无意碰触管道阀门，导致煤气泄漏，是造成这起事故发生的主要原因。
（二）次要原因
韩宝玉，辽宁宏盛达建设工程有限公司总经理，此次集水井施工项目乙方负责人，在施工前，未对挖掘机司机张守满进行安全生产教育及安全、技术交底；并在施工过程中，未到达施工现场，也未派遣安全管理人员到施工现场全程监护施工作业，是造成这起事故的次要原因。
张守满，挖掘机司机，在作业条件差，天黑作业视线不好的情况下，虽然提出停止施工作业要求后，但没有继续坚持，妥协继续施工作业，在无意的情况下操作挖掘机碰触管道阀门，导致煤气泄漏，是造成这起事故的次要原因。
辽宁宏盛达建设工程有限公司，主体责任落实不到位，安全生产管理存在漏洞，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患，是造成这起事故的次要原因。
丁延青，辽宁嘉晨控股集团有限公司监事，此次集水井施工项目甲方负责人，在施工前，安全、技术交底不到位；对乙方安全生产工作统一、协调、管理工作落实不到位，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患，是造成这起事故的次要原因。
五、事故性质
经事故调查组调查认定：这是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定和处理建议
（一）张亚顺，营口嘉晨燃化有限公司机修工，安全意识淡薄，为了抢工期，在作业条件差，天黑作业视线不好，且挖掘机司机张守满提出停止施工作业要求的情况下，冒险指挥挖掘机司机张守满继续施工作业；同时，盲目指定施工挖掘位置，致使挖掘机在作业过程中，无意碰触管道阀门，导致煤气泄漏，其在起事故中负有主要责任，鉴于其在该起事故中死亡，免于责任追究。
（二）韩宝玉，辽宁宏盛达建设工程有限公司总经理，此次集水井施工项目乙方负责人，在施工前，未对挖掘机司机张守满进行安全生产教育及安全、技术交底；并在施工过程中，未到达施工现场，也未派遣安全管理人员到施工现场全称监护施工作业，其在该起事故中负有责任，建议区应急管理局依法给予其行政处罚。
（三）张守满，挖掘机司机，在作业条件差，天黑作业视线不好的情况下，虽然提出停止施工作业要求后，但没有继续坚持，妥协继续施工作业，在无意的情况下操作挖掘机碰触管道阀门，导致煤气泄漏，其在该起事故中负有责任，建议区应急管理局依法给予其行政处罚。
（四）辽宁宏盛达建设工程有限公司，主体责任落实不到位，安全生产管理存在漏洞，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患，其在该起事故中负有责任，建议区应急管理局依法给予其行政处罚。
（五）丁延青，辽宁嘉晨控股集团有限公司监事，此次集水井施工项目甲方负责人，在施工前，安全、技术交底不到位；对乙方安全生产工作统一、协调、管理工作落实不到位，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患，其在该起事故中负有责任，建议区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
这起事故的发生暴露出辽宁宏盛达建设工程有限公司及辽宁嘉晨控股集团有限公司在安全生产管理方面存在问题。因此，提出如下防范和整改措施：
（一）辽宁宏盛达建设工程有限公司要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，企业主要负责人要切实履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，有效控制和化解各类安全生产风险。
（二）辽宁宏盛达建设工程有限公司要继续加强对从业人员的安全培训和教育，增强从业人员安全生产意识，使其充分了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、安全防护措施和事故救援措施。
（三）辽宁宏盛达建设工程有限公司及辽宁嘉晨控股集团有限公司要继续加强主体责任落实，提高安全生产管理人员业务素质，层层防范、分口把守，坚决消除安全管理盲区。切实做好隐患排查和整改，有效控制和化解各类安全生产风险。认真吸取事故教训，防止事故再次发生。