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营口兴和特耐有限公司12·20 一般机械伤害事故调查报告

来源:区应急管理局

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发布时间:2022-07-01

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2021年12月20日9时30分左右,营口兴和特耐有限公司在检修压砖机的过程中发生一起机械伤害事故,死亡一人。

2022年12月20日10时19分,营口兴和特耐有限公司史XX向我局报案称在检修压砖机的过程中发生一起机械伤害事故。接到报案后,我局相关工作人员立即赶往事故现场开展救援及了解相关情况,并将事故简单情况逐级上报。依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的规定,经区政府同意,由区应急局、区公安分局和区总工会组成事故调查组。调查组由区应急局牵头,邀请区纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,事故调查组通过现场勘察、查阅有关资料、调查取证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,以及安全防范措施。现将事故调查处理情况报告如下:

一、事故发生单位概况

营口兴和特耐有限公司,注册资本金为人民币贰仟万元整,统一社会信用代码为9121080066XXXXXXXX,法定代表人韩X。公司经营范围为机械加工、设备修理;生产、经销耐火材料、矿产品、镁钙质新型环保不烧砖及铝镁碳砖、镁碳砖、化工产品(危险品除外)、机电产品(小轿车除外)、金属及其制品、五金建材;经销农用物资(农药、化肥除外)、包装材料及其制品。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

二、事故经过

经事故调查组调查,12月15日13时,该公司总经理曹X组织召开公司级安全生产例会,车间主任张X在会议上向总经理曹X汇报了2号压砖机的检维修相关事项,计划于12月20日检修。会后,车间主任张X安排机修组组长李XX制定2号压砖机的检维修方案;12月18日,机修组组长李XX制定完2号压砖机的检维修方案,并将该方案上报,经车间主任张X审核同意。12月20日8时,镁碳砖车间主任张X组织车间各班组组长召开安全生产例会,会上布置了2号压砖机的检修工作,由机修组组长李XX负责此项工作。例会后,机修组组长李XX带着机修组副组长韩X来到2号压砖机开始按照检维修方案开展检修工作,需要在两层下垫板中间加一层下垫板。李XX和韩X将前期抬升下垫板和更换螺钉等准备工作完成后,韩X驾驶叉车开始增加下垫板,这时机修组组员王XX完成其它维修工作后也过来了;李XX安排王XX先在2号压砖机南侧校对螺孔,校对好后,李XX开始校对北面的螺孔,此时需要增加的下垫板上表面与被举高的的二层下垫板下表面间距大约30厘米左右。在校对北面螺孔的过程中,李XX将头部探入到最上层下垫板和中间下垫板之间从上往下看进行校对螺孔,在探入头部的过程中,腰部右侧刮到2号压砖机控制箱上的操作杆,致使上方滑块下落压到最上层下垫板并一起下落,导致最上层下垫板压到李XX探入的头部,位于李XX身侧的王XX看到此种情况反应过来后,立即操作控制箱将滑块升起,并将李XX从垫块之间拖出来。事故发生后,该公司人员立即拨打120抢救,120到达后,经医生鉴定李XX已经死亡。

经调查,压砖机控制箱上在不同状态下控制滑块的有急停开关、抱闸旋钮和操作杆;只关急停开关,不关抱闸旋钮,操作杆不起作用。只关抱闸旋钮不关急停开关,操作杆起作用。两个都不关,有滑车可能,滑块会自然下落。鉴于检修过程中滑块的状况,事故调查组经调查询问及调取事故当时监控录像得出结论:事故发生时,2号压砖机控制箱只关闭了抱闸旋钮,没有关闭急停按钮,导致李XX身体误碰控制箱操作杆,致使滑块下落,发生事故。

三、人员伤亡情况

死者李XX,男,41岁,住址:辽宁省大石桥市XXX,身份证号:2108821980XXXXXXXX。

四、事故发生原因

(一)直接原因

李XX,营口兴和特耐有限公司镁碳砖车间机修组组长,没有按照公司《维修工操作规程》的要求,在检修2号压砖机设备前,没有将控制箱上的急停按钮关闭或者完全断电;并且在检修过程中违反操作规程,将头部探入压砖机滑块下方校对螺孔,导致检修过程中身体触碰到控制箱上的操作杆,致使滑块下落、下垫板压倒头部,是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

曹X,营口兴和特耐有限公司总经理,未有效的部署本单位的安全生产工作,未及时发现并消除生产安全事故隐患,是造成这起事故的间接原因。

营口兴和特耐有限公司主体责任落实不到位,安全生产管理存在漏洞,未及时发现从业人员违反操作规程作业的行为,未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患,是事故发生的间接原因。

五、事故性质

经事故调查组调查认定:这是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

(一)李XX,营口兴和特耐有限公司镁碳砖车间机修组组长,没有按照公司《维修工操作规程》的要求,在检修2号压砖机设备前,没有将控制箱上的急停按钮关闭或者完全断电;并且在检修过程中违反操作规程,将头部探入压砖机滑块下方校对螺孔,导致检修过程中身体触碰到控制箱上的操作杆,致使滑块下落、下垫板压倒头部,其在该起事故中负有主要责任。鉴于其在该起事故中死亡,免于责任追究。

(二)曹X,营口兴和特耐有限公司总经理,未有效的部署本单位的安全生产工作,未及时发现并消除生产安全事故隐患,在该起事故中负有领导责任,建议区应急局依法给予其行政处罚。

(三)营口兴和特耐有限公司主体责任落实不到位,安全生产管理存在漏洞,未及时发现从业人员违反操作规程作业的行为,未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患,在该起事故中负有责任,建议区应急局依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

这起事故的发生暴露出营口兴和特耐有限公司在安全生产管理方面存在的问题。因此,提出如下防范和整改措施:

(一)营口兴和特耐有限公司要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,继续健全并落实本公司的全员安全生产责任制、各项规章制度和操作规程,完善企业安全生产条件。

(二)营口兴和特耐有限公司要继续加强对从业人员的安全培训和教育,增强从业人员安全生产意识,杜绝从业人员在生产工程中违反操作规程的行为,使其充分了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、安全防护措施和事故救援措施。

(三)营口兴和特耐有限公司要继续加强安全生产管理,落实企业安全生产主体责任,改善安全生产条件,合理组织生产,提高安全生产水平,确保生产安全。

(四)营口兴和特耐有限公司要继续加强主体责任落实,提高安全生产管理人员业务素质,层层防范、分口把守,坚决消除安全管理盲区。切实做好隐患排查和整改,有效控制和化解各类安全生产风险。认真吸取事故教训,防止事故再次发生。

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